Conoce la enfermedad: Leishmaniosis canina

1. Importancia, epidemiología y etiología de la leishmaniosis canina

La leishmaniosis canina es una enfermedad vectorial causada por protozoos del género Leishmania que afecta a perros en todos los continentes excepto en Oceanía. El agente etiológico de la leshmaniosis visceral y cutánea en perros y en humanos en países del sur de Europa es Leishmania infantum (sinónimo Leishmania chagasi). La leishmaniosis canina se presenta en aproximadamente cincuenta países del mundo, con una prevalencia especialmente elevada en la región mediterránea y en regiones de Sudamérica. Resulta relevante que la epidemia se encuentre en expansión hacia el norte en Europa y también en América, donde se ha expandido desde Brasil a Argentina y en diversos estados del centro y Noreste de Estados Unidos (Solano-Gallego et al, 2009, Petersen 2009, Maroli et al, 2008).

La leshmaniosis canina es una enfermedad muy importante por su impacto en medicina veterinaria y también en la salud humana. En la Unión Europea, por ejemplo en España, se siguen diagnosticando anualmente casos de leshmaniosis humana.

La leshmaniosis humana en Europa tiene una epidemiología compleja. Muchos animales, domésticos y salvajes, actúan como reservorios, pero el perro presenta todas las características de un reservorio excelente de acuerdo con la definición de la OMS (infección crónica con una fase subclínica prolongada, accesible al vector, en estrecho contacto con humanos).

Leishmania es un parásito difásico que completa su ciclo vital en dos hospedadores, un díptero flebótomo que alberga la forma flagelada llamada promastigote y un mamífero en el cual se desarrolla la forma intracelular no flagelada llamada amastigote. El promastigote terminal o promastigote metacíclico se transmite por el flebótomo a un nuevo hospedador mamífero completando el ciclo biológico del parásito. Los flebótomos viven en biotopos abundantes en materia orgánica y humedad. Su actividad es funcionalmente crepuscular y solo las hembras son hematófagas.

Una vez que el parásito Leishmania se localiza en la dermis del hospedador, es fagocitado por macrófagos tisulares. A partir de este punto, la progresión de la infección depende principalmente de la eficiencia de la respuesta inmunitaria del hospedador (Alvar et al, 2004). Si el perro es capaz de desarrollar una respuesta inmunitaria efectiva, la infección se controla y el perro permanece infectado pero sin desarrollar signos clínicos ni lesiones (infección subclínica). Por el contrario, cuando el perro desarrolla una respuesta inmunitaria que no es efectiva la infección progresa y el perro desarrolla los clásicos signos clínicos de la enfermedad. La leishmaniosis canina espor tanto una enfermedad en la cual infección no es sinónimo de enfermedad clínica (Solano-Gallego et al, 2001; Baneth et al, 2008).

2. Inmunología y mecanismos patogénicos

Los perros desarrollan un amplio espectro de respuestas inmunitarias frente a la infección por Leishmania. En los dos extremos de este espectro encontraríamos:

  • Una respuesta protectora, que se fundamenta en la producción de IFN γ, IL-2 y TNF-α por parte de células T ; citoquinas que inducen una activación de los macrófagos y potencian su actividad anti-Leishmania.
  • Una respuesta no efectiva, asociada con una débil producción de interferón y probablemente un incremento en la producción de IL-10 y otras citoquinas inmunosupresoras (Alvar et al 2004, Baneth et al, 2008; Hosein et al 2016).

La infección subclínica no siempre es permanente, y factores como un tratamiento inmunosupresor o una enfermedad concomitante, pueden alterar el equilibrio entre infección y respuesta inmunitaria y conducir al desarrollo de la enfermedad clínica. Además, se desconoce por qué algunos perros son resistentes a desarrollar la enfermedad y otros son susceptibles. Hay claras evidencias, sin embargo, que apuntan a que la genética juega un papel esencial. Algunas razas de perros tales como el Bóxer, Cocker Spaniel, Rottweiler y Pastor Alemán parecen más susceptibles a desarrollar la enfermedad (Sideris et al, 1999; Franca-Silva et al, 2003; Baneth et al, 2008), mientras que otras como el Podenco Ibicenco, muy raramente desarrollan signos clínicos (Solano-Gallego et al, 2000).

3. La enfermedad clínica y el diagnóstico

Los signos clínicos más frecuentes de la leishmaniosis canina son las lesiones cutáneas (dermatosis exfoliativa, alopecia, úlceras, nódulos), la linfadenopatía generalizada, la pérdida de peso, la atrofia muscular, intolerancia al ejercicio, disminución del apetito, 3 letargia, esplenomegalia, poliuria y polidipsia, lesiones oculares, epistaxis, onicogrifosis, cojera, vómitos y diarrea (Solano-Gallego et al, 2011). Estos signos clínicos suelen desarrollarse de forma lenta y progresiva, a veces a lo largo de varios meses o incluso de varios años. Este hecho, junto con el marcado pleomorfismo de los signos clínicos, hace que el diagnóstico de la enfermedad sea muy difícil.

Imágenes: algunos de los síntomas clínicos que presentan los perros que sufren leishmaniosis




Dada la diversidad clínica de la leishmaniosis parece conveniente clasificar a los perros infectados en grupos de diferente gravedad. El grupo internacional de expertos en leishmaniosis, LeishVet, (Solano-Gallego et al, 2011) ha propuesto un sistema de clasificación de los perros infectados por Leishmania infantum muy útil utilidad para el clínico. Este sistema clasifica a los perros infectados en cuatro grupos que van desde la infección leve (estadio I) a la infección muy grave (estadio IV).

El diagnóstico de la leishmaniosis canina requiere un abordaje integral que incluya una valoración detenida de la historia clínica, un examen físico riguroso y diversos test diagnósticos tales como el hemograma, el perfil bioquímico sérico, el análisis de orina, la relación proteína/creatinina en orina, proteinograma y pruebas de coagulación. Finalmente, las pruebas de detección de infección (serología o PCR) son necesarias para alcanzar un diagnóstico.

El diagnóstico de leishmaniosis se establece cuando un perro presenta:

(1) un cuadro clínico o unas alteraciones clínico-patológicas compatibles con la enfermedad

(2) un resultado positivo en los test que detectan infección por Leishmania (serología o PCR). Los títulos medios o más bajos indican infección por Leishmania, sin embargo, no necesariamente apuntan a una enfermedad clínica activa. En cambio, un título elevado de anticuerpos generalmente está asociado al desarrollo de enfermedad clínica y a una alta carga parasitaria tisular (en sangre, médula ósea, piel y bazo, entre otros), y por este motivo se consideran muy concluyentes en el diagnóstico de la leishmaniosis canina.

La PCR se puede realizar sobre una muestra de DNA extraído de sangre, médula ósea, ganglio linfático o de piel. Diversos estudios muestran que muy probablemente la médula ósea y el ganglio linfático son los tejidos más adecuados para el diagnóstico de la leishmaniosis canina mediante PCR (Martínez et al, 2011). Las muestras de bazo y de piel también tienen una elevada sensibilidad y especificad pero son mucho más difíciles de obtener. En general se acepta que un resultado positivo en una técnica de PCR indica que el perro está infectado. Es posible sin embargo, que un pequeño porcentaje de estos perros PCR positivo presenten infecciones recientes, no viables o abortivas. Hay que pensar, sin embargo, que el DNA libre en el tejido es degradado rápidamente. Por el contrario, cargas parasitarias elevadas indican claramente infección y sugieren con elevada probabilidad la presencia de enfermedad clínica.

Por tanto, dado que los títulos serológicos elevados están muy asociados a la enfermedad clínica y mucho menos a las infecciones subclínicas, la serología cuantitativa se recomienda como primera prueba diagnóstica de la leishmaniosis canina. Por el contrario, la detección de Leishmania mediante PCR en una muestra tisular indica únicamente infección, sin que se pueda distinguir si el animal padece infección clínica o no. Por ello la interpretación de los resultados de la PCR debe ser muy cuidadosa en perros sin signos clínicos y debe realizarse siempre valorando el cuadro clínico y otras pruebas diagnósticas. Así, no se recomienda empezar el tratamiento de un perro sin signos clínicos unicamente porque haya resultado positivo en una prueba de PCR.

4. Tratamiento y pronóstico de la leishmaniosis canina

El tratamiento actual de la leishmaniosis canina conduce a una mejoría clínica notable y rápida, pero sabemos que no está asociado con una eliminación completa del parásito de los tejidos. En la mayoría de casos se recomienda un tratamiento combinado que incluye un fármaco leishmanicida (antimoniato de meglumina o miltefosina) y un fármaco leishmaniostático (alopurinol).

El antimoniato de meglumina es probablemente el fármaco más efectivo y actúa inhibiendo de forma selectiva la glicólisis y la oxidación de los ácidos grasos del parásito. Según diversos autores (Torres et al, 2011; Maia et al, 2016) la combinación de antimoniato de meglubina (4-8 semanas) y alopurinol (6-12 meses) es la más efectiva y un elevado porcentaje de los perros enfermos muestra una mejoría clínica 5 muy rápida y concreta en 1-3 meses. La miltefosina, ha demostrado ser un potente leishmanicida y se recomienda como una alternativa al antimoniato de meglubina (Miró et al, 2009).

El seguimiento de los pacientes una vez iniciado el tratamiento es de gran importancia para detectar posibles efectos adversos, complicaciones, y recidivas. Se recomienda realizar en cada visita, aparte del examen físico completo, hemograma, bioquímica clínica, análisis de orina con relación proteína/creatinina y proteinograma. La frecuencia de los exámenes varía en función de cada caso, pero en general se recomienda una mayor frecuencia inicialmente (por ejemplo cada mes) y una menor frecuencia más adelante, cuando la mejoría clínica es evidente. Una vez se ha producido la mejoría clínica completa y la mayoría de parámetros se ha normalizado es recomendable realizar un chequeo completo cada seis meses, para facilitar una detección precoz de las recidivas. No hay que olvidar que, aunque los perros clínicamente están bien, la infección por Leishmania, con bajas cargas parasitarias, persiste.

Los estudios más recientes han demostrado que, durante el tratamiento, paralelamente a la mejoría clínica se produce una disminución lenta y progresiva del título de anticuerpos en los animales enfermos (Torres et al, 2011). Por ello se recomienda valorar el título de anticuerpos 3, 6 y 12 meses después del inicio del tratamiento y posteriormente cada 6 meses a los animales en tratamiento.

El pronóstico de la enfermedad varía en función de la situación clínico-patológica y no es igual por tanto para todos los perros con leishmaniosis clínica. El grupo LeishVet (Solano-Gallego et al, 2011) ha propuesto un sistema de clasificación de los perros enfermos con leishmaniosis en estadios clínicos de gravedad creciente. Este sistema incluye cuatro estadios clínicos en función de los signos clínicos, las alteraciones clínico-patológicas (en especial la funcionalidad renal) y el título de anticuerpos. Los cuatro estadios presentan las siguientes características:

1. Estadio I. Enfermedad leve: perros con signos clínicos leves tales como linfadenopatía periférica o dermatitis papular. No presentan alteraciones clínico-patológicos y el título de anticuerpos antilesihmania es negativo o positivo bajo. La terapia recomendada consiste en alopurinol solo y/o la domperidona o, simplemente en la observación y el seguimiento riguroso de la evolución. El pronóstico es bueno.

2. Estadio II: Enfermedad moderada: los perros, aparte de los signos clínicos mencionados anteriormente, pueden presentar lesiones cutáneas (dermatitis exfoliativa, úlceras, nódulos), onicogrifosis, anorexia, pérdida de peso, fiebre, diarrea y epistaxis. Las alteraciones clínico-patológicas frecuentes consisten en una anemia no regenerativa y una hiperproteinemia Existen dos subestadios de acuerdo con la función renal. En el subestadio IIa la función renal es normal, la creatinina sérica es inferior a 1.4mg/dl y no hay proteinuria (UPC>0,5). En el subestadio IIb la creatinina sérica es menor 1,4mg/dl pero la UPC se sitúa entre 0,5 y 1. Los títulos de anticuerpos anti-Leishmania oscilan de positivos bajos a positivos altos. El tratamiento 6 recomendado es la combinación de antimoniato de meglubina (o miltefosina como alternativa) y alopurinol. El pronóstico es reservado.

3. Estadio III. Enfermedad grave: perros que además de los signos clínicos mencionados anteriormente presentan lesiones causadas por inmunocomplejos, tales como vasculitis, artritis, uveítis y glomerulonefritis. Las alteraciones clínico-patológicas son las mismas que en el estadio II excepto que la creatinina sérica se sitúa entre 1,4 – 2mg/dl y la UPC es >1. El título anticuerpos antileishmania es medio o alto. Se recomienda el mismo tratamiento para la leishmaniosis y el tratamiento de la enfermedad renal de acuerdo con las recomendaciones del grupo IRIS. El pronóstico oscila de reservado a desfavorable, en función del daño renal.

perros con los signos clínicos y lesiones mencionados en el apartado 3 y además alteraciones graves tales como tromboembolismo, síndrome nefrótico o enfermedad renal terminal. Los valores de creatinina corresponden al nivel 3 de la clasificación IRIS (2-5mg/dl) o al estadio 4 del grupo IRIS (creatinina >5mg/dl). El síndrome nefrótico se caracteriza por valores de proteinuria elevados con una UPC >5. En este estadio los títulos de anticuerpo son medios o elevados. Se recomienda el alopurinol como monoterapia y el seguimiento de las recomendaciones del grupo IRIS para el control de la enfermedad renal. El pronóstico es desfavorable.


5. Prevención y control de la leishmaniosis canina

Se ha demostrado ampliamente que el uso de insecticidas tópicos (especialmente piretrinas y piretroides) en forma de collares o de aplicaciones spot-on reduce la trasmisión de la enfermedad y la prevalencia de la leishmaniosis. Para el control de la enfermedad es importante que los perros infectados y los enfermos también sean tratados con insecticidas tópicos para prevenir la trasmisión de la enfermedad a perros no infectados. Finalmente es importante destacar que esta medida preventiva se puede utilizar conjuntamente con otras intervenciones (vacunas), probablemente con efectos sinérgicos (EFSA, 2016).

6. La vacunación como nueva herramienta de control de la enfermedad

El desarrollo de una vacuna efectiva y segura contra la leishmaniosis canina se ha identificado como un punto clave en el control de la enfermedad. En primer lugar, porque una vacuna de estas características reduciría la enfermedad canina y en consecuencia la enfermedad humana. En segundo lugar, porque probablemente sería la estrategia con una mejor relación coste efectividad. Finalmente, una vacuna contra la leishmaniosis canina podría servir como prueba piloto para el desarrollo de una vacuna efectiva contra la leishmaniosis humana. El perro se considera el modelo más adecuado para entender la leishmaniosis en los humanos (Alvar, 2004).

Una vacuna ideal para leishmaniosis canina debería:

1) inducir una respuesta inmunitaria y duradera que protegiera de forma completa a los perros del desarrollo de la enfermedad.

2) ser segura, tanto en el corto como en el largo plazo (después de las revacunaciones).

Un punto que ha despertado gran interés es si la vacunación protege de la infección o solamente del desarrollo de los signos clínicos. Todos los datos parecen indicar que las actuales vacunas no previenen la infección sino que simplemente previenen la progresión de una infección subclínica a una infección sintomática. En este sentido, los perros vacunados se comportan como los perros infectados que espontáneamente controlan la infección y, se mantienen libres de signos clínicos. Este punto, además de la obvia importancia para el animal vacunado, tiene impacto en la epidemiologia de la enfermedad, puesto que los perros infectados pero sin signos clínicos presentan una carga parasitaria mucho menor y, por lo tanto, juegan un menor papel en la transmisión de la enfermedad. En resumen, aunque la obtención de una vacuna que proteja de la infección (vacuna esterilizante) es un objetivo a medio plazo, las vacunas actuales deben considerarse instrumentos útiles en el control de la enfermedad, tanto en el perro individual como en la comunidad. De hecho, así lo reconoce el reciente informe de la EFSA (Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria) que indica que la vacunación, junto con el uso de insecticidas son los instrumentos más adecuados para el control de la epidemia en Europa y que ambas medidas son complementarias y no alternativas (EFSA, 2016)

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